<

Formulari de registre de participants nous/noves als moviments de la F.Champagnat: CMS i FAJMACOR
Informació personal del membre de l'entitat
Nom:*		Correu (i referència per comunicacions):*
Cognoms:*		Telèfon fix:
Data de naixement:		Telèfon mòbil:
Gènere:	Home Dona No binari	Adreça:
Tipus d'identificació:	CIF NIE NIF Passaport	Codi postal:
Identificació (NIF/NIE/...):		Ciutat:
Entitat on vol fer inscripció:*	AJMACOR Badalona AJMACOR Bons Amics AJMACOR Ciutat Vella AJMACOR Igualada AJMACOR La Immaculada AJMACOR Lleida AJMACOR Rubí AJMACOR Sants-Les Corts AJMACOR Valldemia CMS - AE Albada (Rubí) CMS - AE Arrels (Girona) CMS - AE Champagnat (Barcelona) CMS - AE Garbí (Lleida) CMS - AE La Soca (Mataró) CMS - AE Montserrat (Barcelona) CMS - AE Torxa (Igualada) CMS - GE Champagnat (Badalona)	Província:	Àlaba Albacete Alacant Almeria Astúries Àvila Badajoz Barcelona Burgos Càceres Cadis Cantàbria Castelló Ceuta Ciudad Real Còrdova Corunya, La Conca Girona Granada Guadalajara Guipúscoa Huelva Illes Balears Jaén Lleó Lleida Lugo Madrid Màlaga Melilla Múrcia Navarra Osca Ourense Palència Palmas, Las Pontevedra Rioja, La Salamanca Saragossa Santa Cruz de Tenerife Segòvia Sevilla Sòria Tarragona Terol Toledo València Valladolid Biscaia Zamora No residents
Informació Sanitària
Grup Sanguini:	A B AB 0	RH:	RH+ RH-
Targeta Sanitària:		Segueix dieta específica?:	Si No
Tipus de dieta específica:	Vegetariana Vegana Halal No vedella Altres (descriure)	Descripció dieta:
Pateix algun tipus al·lèrgia?:	Si No	Tipus al·lèrgia:	Ambiental Alimentària Farmacològica Altres (descriure)
Al·lèrgia a:		Descripció al·lèrgies:
Tractament al·lèrgia:		Pateix intolerància alimentària?:	Si No
Intolerància a:		Pateix alguna malaltia crònica?:	Si No
Quina malaltia crònica?:		Tractament malaltia crònica:
Es posa malalt amb freqüència?:	Si No	Quina dolència?:
Tractament dolència freqüent:		Té diversitat funcional o NEE?:	Si No
Quina diversitat funcional o NEE?:		Tractament diversitat funcional o NEE:
Es mareja amb facilitat?:	Si No	Sap nedar?:	Si No
Pateix enuresi nocturna?:	Si No	Té vertigen?:	Si No
Té vacuna del tètanus al dia?:	Si No	Data darrera dosi vacuna tètanus:
Ha patit alguna malaltia important?:	Si No	Quina malaltia important?:
Ha estat operat alguna vegada?:	Si No	De què ha estat operat?:
Dades del Tutor1/Mare		Dades del Tutor2/PAre
T1 Nom:		T2 Nom:
T1 Cognoms:		T2 Cognoms:
T1 DNI, NIE o passaport:		T2 DNI, NIE o passaport:
T1 Telèfon fix:		T2 Telèfon fix:
T1 Telèfon mòbil:		T2 Telèfon mòbil:
T1 Correu electrònic:		T2 Correu electrònic:
T1 Adreça la mateixa que el membre entitat:		T2 Adreça la mateixa que el membre entitat:
T1 Adreça postal_mail:		T2 Adreça postal_mail:
T1 Codi postal:		T2 Codi postal:
T1 Població:		T2 Població:
T1 Província:	Àlaba Albacete Alacant Almeria Astúries Àvila Badajoz Barcelona Burgos Càceres Cadis Cantàbria Castelló Ceuta Ciudad Real Còrdova Corunya, La Conca Girona Granada Guadalajara Guipúscoa Huelva Illes Balears Jaén Lleó Lleida Lugo Madrid Màlaga Melilla Múrcia Navarra Osca Ourense Palència Palmas, Las Pontevedra Rioja, La Salamanca Saragossa Santa Cruz de Tenerife Segòvia Sevilla Sòria Tarragona Terol Toledo València Valladolid Biscaia Zamora No residents	T2 Província:	Àlaba Albacete Alacant Almeria Astúries Àvila Badajoz Barcelona Burgos Càceres Cadis Cantàbria Castelló Ceuta Ciudad Real Còrdova Corunya, La Conca Girona Granada Guadalajara Guipúscoa Huelva Illes Balears Jaén Lleó Lleida Lugo Madrid Màlaga Melilla Múrcia Navarra Osca Ourense Palència Palmas, Las Pontevedra Rioja, La Salamanca Saragossa Santa Cruz de Tenerife Segòvia Sevilla Sòria Tarragona Terol Toledo València Valladolid Biscaia Zamora No residents
Fitxers a adjuntar (són tots obligatoris)
DNI o Llibre de Família:
Targeta Sanitària Individual:
Carnet de Vacunacions:
Fotografia:
Gràcies!!! Processarem ben aviat aquesta informació per tal de formalitzar la vostra inscripció.
De conformitat amb l’establert al Reglament General (UE) 679/2016 de protecció de dades i a la Llei orgànica 3/2018 de protecció de dades personals i garantia de drets digitals, us informem que les dades personals facilitades a través d’aquest formulari seran tractades sota la responsabilitat de FAJMACOR / CMS amb la finalitat de gestionar la tramitació exposada en aquest document. Les dades seran tractades d’acord amb el consentiment explícit prestat a través de la signatura d’aquest document. El termini de conservació de les dades es manté durant el temps necessari per a la gestió del servei autoritzat i, com a mínim, durant el temps legalment establert o mentre no revoqueu el vostre consentiment. Les dades només podran ser comunicades a tercers quan sigui estrictament necessari per al compliment d’una obligació legal. Us informem que teniu el dret d’accés, rectificació, supressió, portabilitat, revocació, limitació i oposició dirigint-vos per escrit a la direcció del centre que s'especifica en aquest document. Teniu dret a fer una reclamació davant les autoritats de protecció de dades. També podeu contactar amb la secretaria de l’entitat local.